FORMULAIRE D'OUVERTURE DE COMPTE
Prenez le temps de remplir soigneusement ce formulaire .
A. Généralités
Type :
Compte-Courant
Compte d'Epargne
Dépôt à Terme
Objet :
Personnel
Commercial
de mineur
Statut :
Individuel
Conjoint
Société
Tuteur ( pour compte de mineur) :
Monnaie :
Gourdes
Dollars US
B. Renseignements Personnels
Nom et Prénom/ Raison Sociale:
Nom de jeune file:
Lieu de Naissance
:
Date de Naissance :
[jour]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
[mois]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
Nationalité :
Sexe :
Masculin
Féminin
Etat Civil :
Célibataire
Marié
Divorcé
Union Libre
Adresse Habituelle :
Adresse postale :
e-mail :
Zip Code (si applicable :
Téléphone :
Téléphone 2:
Téléphone cellulaire :
Télex :
Fax :
D. Pour les résidents en Haïti
Pièce d'identification
NIF
Passport
:
F. Pour les Résidents à l'étranger
Pièce d'identification 1
Driver's Licence No.
No. Permis de conduire
No. de Sécurité Sociale
No. de Carte d'Assurance Sociale
:
Pièce d'identification 2
Passeport
Numéro Carte Verte (Allien Card)
:
Référence 1 (nom, adresse et téléphone) :
Référence 2 (nom, adresse et téléphone) :
E. Situation Professionnelle
Profession/ Occupation :
Employeur:
Position occupée:
Adresse de l'employeur :
Personne contact (employeur) :